COMUNE DI…………… 
n. progressivo scheda B1:_______________ 

SCHEDA B1
Ricognizione dei danni ai beni mobili registrati

EVENTI …………………………… DEL _______/________/________ 

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO 
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______ 

Il/la sottoscritto/a____________________________________________________ nato/a a __________________il ____________________ residente a __________________CAP________Indirizzo_____________________________________ Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________ codice fiscale____________________________________________________________________ Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci 

DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1)	che il bene mobile danneggiato invia / viale / piazza ______________________________________________ n. civico: _____; località: ________________________________CAP________ 

ed è destinato direttamente ed esclusivamente alle primarie necessità della vita lavorativa e familiare.
Il bene mobile è
□ di proprietà            
	□ in comproprietà nome del comproprietario:___________________________)	
□ si tratta di veicolo tipo________________________________________________
□ Marca e modello ____________________________________________________
□ Targa ________ ____________________________________________________

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini di una stima complessiva dei danni, e s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

Data__________                   Firma del dichiarante________________ 

Documentazione allegata: 
□ documentazione fotografica 
□ fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità 
□altro ________________________________________________________________________ 
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