SCHEDA B
Ricognizione del fabbisogno per il
ripristino del patrimonio edilizio privato

REGIONE …………… 
EVENTI …………………………… DEL _______/________/________ 

SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______ 
Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________ 
nato/a a ___________________________________________________il ________________________ 
residente a _____________________CAP________Indirizzo__________________________________ 
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ___________________________ 
codice fiscale________________________________________________________________________ 

Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci 
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ 

1) che l’immobile è ubicato in via / viale / piazza _____________________________ n. civico: _____; 
località: ________________________________CAP________ 
L’immobile è 
□ di proprietà
□ in comproprietà (nome del comproprietario: _______________________________) 
□ altro diritto reale di godimento (specificare: ___________________________________) 
□ in locazione 

□ altro diritto personale di godimento 
(nome del/i proprietario/i: _________________________________________________) 
□ parte comune condominiale 
ed è 
□ abitazione principale 
□ abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i: ________________________________) 
□ locato (nome del locatario: ________________________________________________) 
□ non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare: ____________________) 

è stato: 
□ distrutto 
□ dichiarato inagibile 
□ danneggiato 
□ danneggiato e ristrutturato ( ○ in parte - ○ totalmente) 

e che lo stesso: 
□ è stato evacuato dal _____________ al ____________ 

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________) 

o a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente

o a spese proprie

□ non è stato evacuato 

Descrizione sommaria dell’immobile 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

tipologia strutturale:
□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________ 
n. piani occupati dall’immobile: ________________________ 
superficie abitabile: mq ________________________ 
superficie balconi, terrazze e pertinenze (cantine, sottotetti, box, etc…): mq______________________ 
n. stanze e vani accessori: ___________________________ 
note:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
2) che i danni riscontrati sono: 

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
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________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
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________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 

3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti, con esclusione di beni mobili ed elettrodomestici) può essere così quantificato:

Ambito di intervento	Gravità del danno
0.Nullo
1.Leggero
2.Medio-grave
3.Gravissimo-crollo
	Costo per il ripristino
(in euro)	
Strutture portanti			
Impianti			
Finiture interne ed esterne			
Serramenti			

-	TOT. EURO _____________(in lettere €__________________________________________)

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo. 

Il sottoscritto dichiara, inoltre: 
□ Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
□ Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative

○ per l’importo complessivo di euro___________________
○ importo in corso di quantificazione

e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a euro_____________ 
□ Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge
□ Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione è prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 25, comma 2, lett. e), del d. lgs. n. 1 del 2018 e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

Data__________                            Firma del dichiarante________________ 

Documentazione allegata: 

□ documentazione fotografica 
□ Perizia estimativa dei danni a firma di tecnico abilitato laddove già redata
□ fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità 
□ altro ________________________________________________________________________ 
              ________________________________________________________________________ 
  ________________________________________________________________________