SCHEDA C
Rilevamento dei danni subiti
dalle attività economiche e produttive

REGIONE …………… 
EVENTI …………………………… DEL _______/________/________ 
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______ 

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________ 
nato/a a ___________________________________________________il ________________________ 
residente a _____________________CAP________Indirizzo__________________________________ 
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ___________________________ 
codice fiscale________________________________________________________________________ 

In qualità di rappresentante dell’Impresa
_______________________________________________________________________________
(forma giuridica_____________________________), costituita il________/_________/_________
Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di _________________________________________________
N. di iscrizione___________________________________________________________________
(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d'iscrizione)
partita I.V.A. n. __________________________________________________________________
sistema di classificazione ATECO ___________________________________________________
Descrizione attività
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni mendaci 

DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

1)	che la sede dell'attività economica/produttiva ubicata nell’immobile nel Comune di ___________________________________________________Prov. ______ CAP ________ Indirizzo___________________________________________ Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. _______________________
□ di proprietà dell’impresa
□ in locazione (nome del proprietario: ___________________________________)
□ utilizzata ad altro titolo (nome del proprietario: _________________________________)
□ parte comune condominiale

è stata:
□ distrutta
□ dichiarata inagibile
□ danneggiata
□ danneggiata e ristrutturata ( ○ in parte - ○ totalmente)

e che la stessa:
□ è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F, tecnici comunali,
squadre Aedes, ecc..) _____________________________________________________ il ______________ con esito ______________________________________________ 
□ è stata evacuata dal _____________ al ____________
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)
o a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
o a spese proprie
□ non è stata evacuata
Descrizione sommaria dell’immobile
tipologia strutturale:
□ cemento armato □ muratura □ altro (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________
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n. piani dell’edificio in cui è ubicata l’attività: ________________________
n. piani occupati dall’attività: ________________________
superficie coperta: mq ________________________
superficie esterna: mq________________________
note:____________________________________________________________________________
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2)	che i danni riscontrati sono:

DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
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3) che da una prima sommaria valutazione:
- il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e
serramenti) può essere così quantificato:
Ambito di intervento	Gravità del danno
0.Nullo
1.Leggero
2.Medio-grave
3.Gravissimo-crollo
	Costo per il ripristino
(in euro)	
Strutture portanti			
Impianti			
Finiture interne ed esterne			
Serramenti			

-	TOT. EURO _____________(in lettere €__________________________________________)

- il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari e attrezzature può essere complessivamente quantificato in:
B) EURO_____________ (in lettere €___________________________________________)
- il prezzo di acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti, danneggiati o distrutti a causa degli eventi eccezionali e non più utilizzabili può essere complessivamente quantificato in:
C) EURO_____________ (in lettere €___________________________________________)
TOTALE DANNO (A+B+C):
EURO ______________ (in lettere €___________________________________________)

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di accesso all’eventuale contributo. (*)

Il sottoscritto dichiara, inoltre: 
□ Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
□ Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
○ per l’importo complessivo di euro___________________
○ importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a euro_____________ 
□ Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge
□ Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________

Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione è prodotta esclusivamente ai fini della ricognizione prevista dall’articolo 25, comma 2, lett. e), del d. lgs. n. 1 del 2018 e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

Data__________                            Firma del dichiarante                               
        ________________

Documentazione allegata: 

□ documentazione fotografica 
□ Perizia estimativa dei danni a firma di tecnico abilitato laddove già riproducibile (*)
□ fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità 
□ altro ________________________________________________________________________ 
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